Dissecção submucosa endoscópica (ESD)

A parede do trato digestivo é formada por camadas. O revestimento mais interno, a mucosa, é onde a maioria dos cânceres gastrointestinais se origina, e logo abaixo fica a submucosa, uma camada mais frouxa situada sobre o músculo. Quando um câncer é detectado precocemente e ainda está limitado a essas camadas superiores, o risco de disseminação para os linfonodos é baixo, e a remoção completa da lesão pode ser um tratamento suficiente. A ESD é a técnica endoscópica desenvolvida para essa finalidade. O especialista marca a borda da lesão, injeta uma solução na submucosa para elevá-la e afastá-la do músculo, corta ao redor e disseca cuidadosamente por baixo, retirando-a em uma única peça, técnica conhecida como em bloco. Diferente de técnicas mais simples com alça diatérmica, como a mucosectomia, que podem remover lesões grandes em vários fragmentos, a ESD fornece ao patologista uma peça íntegra com margens claras para avaliação. O estômago, o esôfago ou o cólon são preservados, mantendo-se a alimentação e o trânsito intestinal normais.

A ESD é recomendada para neoplasias em estágio inicial, ou seja, cânceres ou alterações pré-cancerosas de alto grau que parecem restritas à mucosa, sem sinais de invasão mais profunda ou disseminação. Exemplos típicos incluem o câncer gástrico inicial, o carcinoma espinocelular precoce do esôfago, a neoplasia inicial decorrente do esôfago de Barrett e pólipos colorretais planos e volumosos ou cânceres retais precoces nos quais se suspeita de um foco de malignidade e a remoção em peça única é fundamental. A seleção depende de endoscopia de alta definição com magnificação e filtros de luz especiais, biópsias e, em alguns casos, ecoendoscopia ou TC para verificar uma eventual disseminação. A ESD não é indicada quando o tumor já invadiu claramente a camada muscular, quando há comprometimento dos linfonodos ou quando a lesão é grande ou profunda demais para ser retirada com segurança. Nessas situações, a cirurgia, por vezes associada à quimioterapia ou radioterapia, é o caminho padrão, cabendo a decisão conjunta às equipes de endoscopia e cirurgia.

A ESD é realizada em um centro de endoscopia ou centro cirúrgico sob sedação profunda ou anestesia geral, utilizando dióxido de carbono em vez de ar para expandir o tubo digestivo, pois ele é absorvido rapidamente e reduz a sensação de estufamento. O especialista primeiro delimita uma margem ao redor da lesão com pequenos pontos de corrente elétrica e, em seguida, injeta uma solução expansora abaixo dela. Um bisturi eletrocirúrgico delicado inserido através do endoscópio incisa a mucosa ao redor das marcas e atua sob a lesão pela submucosa, enquanto uma capa plástica transparente na ponta do aparelho mantém o tecido exposto. Os vasos são cauterizados conforme são encontrados, e novas injeções são feitas conforme necessário. Uma vez liberada, a lesão é resgatada, esticada e fixada para envio ao laboratório. O leito da ressecção é inspecionado, os vasos visíveis são tratados e a área aberta pode ser fechada com clipes. Dependendo do tamanho e da localização, o procedimento costuma durar cerca de 1 a 3 horas.

Bons candidatos têm uma lesão inicial que a equipe de endoscopia considera removível em peça única e apresentam condições clínicas adequadas para sedação ou anestesia; a idade por si só raramente é um impedimento, e a ESD pode ser uma opção menos agressiva que a cirurgia para idosos ou pessoas com outras doenças. Antes de decidir, a equipe avalia as imagens da sua endoscopia, as lâminas ou laudos da biópsia e os exames de imagem, e muitas vezes repete uma endoscopia detalhada para mapear a lesão. Os exames de sangue incluem testes de coagulação. Anticoagulantes e antiagregantes plaquetários exigem planejamento cuidadoso com seus médicos porque elevam o risco de sangramento, e alguns não podem ser suspensos com segurança sem um plano de transição terapêutica. Para lesões no esôfago ou estômago, é necessário jejum prévio; para lesões colorretais, realiza-se o preparo intestinal completo, como para a colonoscopia. Pacientes internacionais geralmente iniciam o processo enviando imagens, laudos anatomopatológicos e exames de imagem, permitindo que a indicação seja avaliada antes da viagem.

Após a ESD, você permanece em observação no hospital, geralmente por 1 a 3 noites. A ingestão de líquidos costuma ser liberada no dia seguinte, seguida por uma dieta branda ou leve por alguns dias, além da administração de medicamentos redutores de acidez após procedimentos gástricos e esofágicos para ajudar na cicatrização da ferida. Dor leve ou estufamento são comuns e passam rápido. A equipe monitora sinais de sangramento tardio, como vômito com sangue ou fezes escuras ou com sangue, além de dor ou febre que possam sugerir uma perfuração. Como a maior parte dos sangramentos tardios ocorre nas primeiras uma a duas semanas, permanecer cerca de 7 a 10 dias nas proximidades do hospital é uma conduta prudente antes de um voo longo, sendo também recomendável evitar esforço físico pesado e bebidas alcoólicas nesse período. Uma endoscopia de acompanhamento costuma ser programada para alguns meses depois para avaliar a cicatriz, exame que muitas vezes pode ser realizado na sua cidade de origem com o laudo completo em mãos.

A ESD é um procedimento bem estabelecido em mãos experientes, mas apresenta mais riscos do que uma endoscopia de rotina. O sangramento durante o procedimento é comum e costuma ser controlado pelo próprio endoscópio; o sangramento tardio ocorre em uma minoria dos pacientes e geralmente é tratado com uma nova endoscopia. A perfuração, uma abertura na parede do trato gastrointestinal, é incomum e costuma ser fechada com clipes no mesmo instante, embora alguns casos exijam antibióticos, maior tempo de internação ou, raramente, cirurgia. Após a remoção de uma grande parte da circunferência do esôfago ou da saída do estômago, o processo de cicatrização pode estreitar o canal e demandar dilatação. O laudo anatomopatológico é essencial: ele informa se as margens estão livres e se a profundidade e as características do tumor indicam um baixo risco de disseminação. Em caso afirmativo, a ESD costuma ser curativa e segue-se o acompanhamento; se o risco for mais elevado, a equipe pode recomendar cirurgia para remoção dos linfonodos.