Cirurgia de hemorroidas

Todas as pessoas têm hemorroidas: coxins de vasos sanguíneos, tecido conjuntivo e músculo que revestem o canal anal e auxiliam na continência. Elas se tornam um problema quando incham, deslizam para baixo ou sangram, geralmente por esforço evacuatório, constipação, gravidez, levantamento de peso ou envelhecimento do tecido de sustentação. As hemorroidas internas surgem dentro do canal anal e são classificadas desde o primeiro grau, que apenas sangra, até o quarto grau, que permanece exteriorizado. As hemorroidas externas localizam-se sob a pele ao redor do ânus e podem formar coágulos dolorosos. A cirurgia de hemorroidas é o conjunto de operações que removem, reposicionam ou reduzem esses coxins. A hemorroidectomia convencional resseca o tecido aumentado. A hemorroidopexia mecânica reposiciona o tecido prolapsado de volta ao lugar. A desarterialização hemorroidária com reparo anorretal, conhecida como HAL-RAR, realiza a ligadura das artérias nutridoras guiada por ultrassom e sutura o prolapso. A hemorroidoplastia a laser reduz as hemorroidas a partir de seu interior.

A maioria das hemorroidas é tratada sem operação. Mais fibras e ingestão de líquidos, evitar esforço ao evacuar, ciclos curtos de pomadas ou supositórios e procedimentos em consultório, como a ligadura elástica, controlam as hemorroidas de primeiro e segundo graus na maioria das pessoas. A cirurgia é recomendada quando os sintomas persistem apesar dessas medidas ou quando as hemorroidas já são volumosas desde o início. Os motivos comuns incluem hemorroidas de terceiro grau que se exteriorizam durante o esforço e precisam ser empurradas de volta, hemorroidas de quarto grau que permanecem para fora, hemorroidas internas e externas associadas, sangramento recorrente que causa anemia e hemorroidas que retornam após várias sessões de ligadura elástica. Uma hemorroida externa grande com trombose, diagnosticada precocemente, pode ser removida sob anestesia local. Como o sangramento retal também pode ter origem em pólipos, fissuras, doenças inflamatórias intestinais ou câncer de intestino, um exame cuidadoso e, dependendo da idade e dos sintomas, frequentemente uma colonoscopia antecedem qualquer operação para hemorroidas.

A cirurgia de hemorroidas é normalmente realizada sob anestesia geral ou raquidiana, às vezes com anestésico local e sedação, e a escolha da técnica depende do tipo e tamanho das hemorroidas, bem como das suas prioridades. Na hemorroidectomia convencional, o cirurgião remove cada hemorroida aumentada com tesoura ou bisturi de energia, deixando pequenas feridas que permanecem abertas ou são suturadas. A hemorroidopexia mecânica utiliza um grampeador circular dentro do reto para remover um anel de tecido acima das hemorroidas e puxá-las de volta para cima, sem incisões na pele externa. No HAL-RAR, uma pequena sonda Doppler localiza as artérias que nutrem as hemorroidas, as quais são ligadas, e uma sutura contínua suspende o prolapso. Na hemorroidoplastia a laser, uma fibra fina emite energia controlada dentro de cada hemorroida para reduzi-la por dentro. A maioria dos procedimentos dura cerca de 20 a 45 minutos, e um pequeno curativo é colocado ao final.

Bons candidatos são aqueles com sintomas hemorroidários incômodos confirmados por exame clínico, em condições para anestesia e com outras causas de sangramento excluídas. O cirurgião examina o canal anal, frequentemente com um pequeno tubo de visualização chamado proctoscópio, e avalia o hábito intestinal, a continência e cirurgias anais anteriores, pois uma fraqueza prévia dos músculos esfincterianos ou condições como a doença de Crohn alteram o planejamento cirúrgico. Pacientes com grandes hemorroidas externas costumam se beneficiar mais da excisão, enquanto aqueles incomodados principalmente por prolapso ou sangramento podem ser candidatos a métodos grampeados, de ligadura arterial ou a laser. Antes da cirurgia, exames de sangue avaliam a presença de anemia e a coagulação, e os anticoagulantes são ajustados sob orientação médica. Um enema ou laxativo leve pode ser administrado para esvaziar a porção final do intestino no dia do procedimento. Pacientes internacionais podem iniciar com uma teleconsulta descrevendo os sintomas e tratamentos anteriores, e a escolha definitiva da técnica é feita após o exame presencial na chegada.

A maioria das pessoas recebe alta no mesmo dia ou na manhã seguinte. O desconforto é mais acentuado ao evacuar durante as primeiras semanas, motivo pelo qual são prescritos laxativos emolientes, fibras, bastante líquido e analgésicos regulares, além de banhos de assento mornos várias vezes ao dia para aliviar espasmos e manter a região limpa. Algum sangramento e secreção são esperados por algumas semanas enquanto as feridas cicatrizam. Após a hemorroidectomia convencional, a cicatrização costuma levar cerca de três a quatro semanas, ao passo que procedimentos mecânicos grampeados, de ligadura arterial e a laser geralmente possibilitam um retorno mais rápido às atividades habituais. Para viagens, permanecer cerca de cinco a sete dias permite que as primeiras evacuações se estabilizem e que o cirurgião avalie a cicatrização; permanecer sentado por longos períodos é desconfortável no início, de modo que usar uma almofada e caminhar durante o voo facilitam o trajeto. Deve-se evitar pegar peso por algumas semanas, e manter as fezes macias em longo prazo reduz as chances de recidiva.

A cirurgia de hemorroidas é comum e geralmente segura, sendo o principal incômodo o desconforto e não o perigo. Os riscos imediatos incluem sangramento, que ocasionalmente exige retorno ao centro cirúrgico, retenção urinária após anestesia raquidiana, infecção e espasmo anal. Mais tardiamente, um pequeno número de pacientes desenvolve estreitamento do canal anal, plicomas residuais, fissura anal ou ferida de cicatrização lenta. Pequenas perdas involuntárias de gases ou escapes fecais podem ocorrer temporariamente e raramente persistem, razão pela qual a integridade do esfíncter é avaliada previamente. As técnicas diferem entre si: a hemorroidectomia convencional proporciona um resultado duradouro para hemorroidas grandes, com menor índice de recidiva, mas é mais dolorosa, enquanto procedimentos grampeados, HAL-RAR e laser causam menos dor e permitem um retorno mais rápido ao trabalho, porém apresentam maior chance de retorno das hemorroidas ao longo dos anos. Discutir essas particularidades abertamente com o cirurgião é fundamental para fazer a escolha certa.