Ressecção hepática

O fígado é dividido em oito segmentos, cada um com seu próprio suprimento sanguíneo e drenagem biliar, o que permite aos cirurgiões remover um ou vários segmentos preservando o restante. Uma ressecção menor remove uma cunha ou um a dois segmentos; uma ressecção maior, como uma hepatectomia direita ou esquerda, remove três ou mais segmentos, e uma ressecção ampliada retira ainda mais. O limite fundamental é o remanescente hepático futuro: a parte preservada precisa ser grande e saudável o suficiente para manter o funcionamento do organismo enquanto se regenera. Em um fígado normal, cerca de um quinto a um quarto do volume original pode ser suficiente; em um fígado afetado por cirrose ou quimioterapia extensa, uma porção maior deve ser mantida. Após a cirurgia, as células hepáticas restantes se dividem e o órgão recupera a maior parte de seu volume em cerca de seis a oito semanas, embora seu formato mude. A ressecção hepática é planejada em conjunto por cirurgiões, oncologistas, radiologistas e hepatologistas.

A ressecção hepática é recomendada quando um tumor ou outra doença está restrita a uma parte do fígado que pode ser removida por completo, deixando tecido saudável suficiente para trás. O motivo mais frequente são metástases de câncer de intestino, em que a remoção de todos os focos hepáticos, muitas vezes combinada com quimioterapia, oferece uma chance real de controle em longo prazo ou cura. É também um dos principais tratamentos para o carcinoma hepatocelular em pessoas com boa função hepática, geralmente acompanhada de uma avaliação sobre se o transplante hepático ou a ablação seriam mais adequados, e para o colangiocarcinoma que se origina dentro do fígado. Metástases selecionadas de outros tumores, como tumores neuroendócrinos, também podem ser removidas. As indicações benignas incluem adenomas grandes ou sintomáticos, alguns cistos e lesões nas quais o câncer não pode ser descartado. Quando a cirrose está avançada ou os tumores são muito disseminados, transplante hepático, ablação, radioembolização com Y-90 ou tratamento sistêmico podem ser recomendados, conforme definição de uma junta médica multidisciplinar.

A ressecção hepática é feita sob anestesia geral, frequentemente associada a bloqueio peridural ou outro método regional para alívio da dor. Ressecções menores em segmentos acessíveis são realizadas cada vez mais por videolaparoscopia ou por via robótica por meio de pequenas incisões, enquanto ressecções maiores ou complexas costumam ser feitas por uma incisão aberta abaixo das costelas. O cirurgião primeiro examina todo o fígado, muitas vezes com uma sonda de ultrassom colocada diretamente na superfície do órgão, para confirmar a posição dos tumores e sua relação com os vasos sanguíneos. Os vasos e ductos biliares que irrigam e drenam a parte a ser removida são controlados e seccionados, e o tecido hepático é cortado com instrumentos especializados que selam pequenos vasos e ductos biliares à medida que avançam. O anestesista mantém baixa a pressão nas veias para reduzir o sangramento. A superfície de corte é verificada quanto a sangramentos e vazamentos biliares, e um dreno pode ser colocado. O procedimento costuma durar cerca de 3 a 6 horas.

A elegibilidade depende de três fatores: a possibilidade de remover toda a doença, a manutenção de fígado saudável em quantidade suficiente e a aptidão clínica para uma cirurgia de grande porte. Exames de imagem como TC com contraste e RM específica para o fígado, frequentemente associados a um PET-CT, mapeiam os tumores. Exames de sangue e, por vezes, exames de imagem especializados avaliam a função hepática, especialmente na presença de cirrose, e a volumetria por TC calcula o tamanho do remanescente futuro. Se ele for pequeno demais, a embolização da veia porta ou uma cirurgia em dois estágios pode estimular o crescimento do fígado restante antes da ressecção principal. A quimioterapia é frequentemente administrada antes da cirurgia para metástases de câncer de intestino, e seu efeito sobre o tecido hepático é levado em consideração. A saúde cardiorrespiratória, a nutrição, o consumo de álcool e o diabetes são avaliados, e parar de fumar auxilia na recuperação. Pacientes internacionais podem enviar seus exames e laudos para uma avaliação multidisciplinar, que indica se a ressecção é possível e qual deve ser o tempo provável de permanência.

Após uma ressecção de grande porte, você pode passar um ou dois dias na unidade de terapia intensiva ou semi-intensiva enquanto a função hepática, os exames de sangue e o balanço hídrico são monitorados. Caminhadas, exercícios respiratórios e a ingestão de alimentos começam cedo, seguindo princípios de recuperação acelerada. A dor é controlada com peridural, bloqueios nervosos ou medicamentos na veia, passando depois para comprimidos. O período de internação hospitalar costuma ser de cerca de 4 a 10 dias, sendo menor após cirurgia minimamente invasiva. O cansaço é o principal sintoma por várias semanas enquanto o fígado se regenera, e a maioria das pessoas retoma as atividades normais em cerca de seis a oito semanas. Esforços físicos intensos devem aguardar a cicatrização completa da ferida operatória. Para a viagem, planeje cerca de duas a três semanas no exterior após a cirurgia para que a equipe médica confirme sua recuperação, revise o laudo anatomopatológico e discuta as etapas seguintes do tratamento. A quimioterapia ou os exames de acompanhamento geralmente podem ter continuidade no seu país de origem, orientados pelos relatórios cirúrgicos e anatomopatológicos completos.

A ressecção hepática é uma cirurgia de grande porte, com riscos que variam conforme a extensão da remoção e a saúde prévia do fígado. O sangramento durante ou após o procedimento é o risco clássico, reduzido por técnica cirúrgica cuidadosa e controle anestésico. O extravasamento de bile a partir da área de corte ocorre em alguns pacientes e geralmente é tratado com drenagem ou prótese endoscópica. Acúmulo de líquidos, infecções no local da incisão ou respiratórias e coágulos sanguíneos também podem ocorrer. O risco mais grave após uma ressecção extensa é a insuficiência hepática pós-hepatectomia, na qual o órgão remanescente não consegue manter suas funções; trata-se de um evento incomum quando há planejamento rigoroso, mas mais provável em casos de cirrose ou após quimioterapia prolongada. Os resultados em longo prazo dependem da doença de base: muitas pessoas com metástases de câncer de intestino vivem por anos após a ressecção e algumas alcançam a cura, embora a recidiva no fígado seja frequente e possa, por vezes, ser tratada com nova cirurgia ou ablação. Exames periódicos de acompanhamento fazem parte dos cuidados contínuos.