Reparo transcateter da valva mitral (TEER)

A valva mitral possui dois folhetos que se encontram como um par de cortinas quando o coração se contrai. Eles podem falhar em se unir por dois motivos diferentes. Na doença degenerativa, o próprio tecido do folheto apresenta alterações, estando esticado ou rompido, de modo que uma parte dele se projeta para trás. Na doença funcional, os folhetos são normais, mas a câmara cardíaca aumentou de tamanho e os afastou. O reparo borda a borda atua em ambas as situações ao unir os folhetos no ponto em que se separam, criando uma valva com duas aberturas menores em vez de uma única abertura ampla, uma configuração originalmente desenvolvida por cirurgiões em operações abertas. O clipe é um pequeno dispositivo implantável com dois braços que seguram um folheto cada. Um clipe costuma ser suficiente; dois ou três são utilizados quando o refluxo é extenso. Nenhuma estrutura é removida e a valva não é substituída.

O TEER é recomendado para regurgitação mitral grave e sintomática quando a equipe cardíaca avalia que a cirurgia aberta apresenta um risco inaceitável, devido, por exemplo, à idade avançada, cirurgia cardíaca prévia, comprometimento da função do músculo cardíaco, doença pulmonar ou fragilidade. Na doença degenerativa, é empregado quando a anatomia do refluxo é favorável e a cirurgia convencional não é aconselhável. Na doença funcional, decorrente de um ventrículo esquerdo dilatado e enfraquecido, é indicado para pacientes selecionados que permanecem com falta de ar e sofrem internações hospitalares frequentes apesar do tratamento medicamentoso otimizado e, quando indicada, terapia de ressincronização cardíaca. A elegibilidade é definida com base em um ecocardiograma transesofágico detalhado, que identifica a origem do vazamento, a quantidade de tecido disponível nos folhetos para apreensão e se a área valvar é ampla o suficiente para acomodar o clipe sem provocar estreitamento.

O procedimento é realizado em uma sala de hemodinâmica híbrida por um cardiologista intervencionista e um cardiologista especialista em imagem trabalhando em conjunto, sob anestesia geral. Uma sonda de ecocardiograma transesofágico é inserida para fornecer visualização tridimensional contínua da valva. Uma bainha é introduzida na veia femoral, na virilha, e uma agulha é utilizada para atravessar a fina parede entre as duas câmaras superiores do coração, permitindo o acesso ao átrio esquerdo diretamente acima da valva mitral. O sistema de liberação é orientado para posicionar o clipe sobre a origem do refluxo, alinhado em ângulo reto em relação à linha de encontro dos folhetos. Os braços do dispositivo são abertos, o clipe é tracionado para capturar ambos os folhetos e, antes de sua liberação definitiva, o refluxo é medido novamente e a pressão no átrio esquerdo é verificada. Se o resultado não for satisfatório, o clipe pode ser reaberto e reposicionado, ou um segundo clipe pode ser acrescentado. Quando o resultado é adequado, o clipe é liberado, os cateteres são retirados e a punção na veia é fechada com um dispositivo de sutura vascular. O procedimento dura habitualmente de 1 a 3 horas.

A avaliação é conduzida por uma equipe cardíaca multidisciplinar composta por cardiologistas intervencionistas, cirurgiões cardíacos, especialistas em exames de imagem e médicos especialistas em insuficiência cardíaca. A investigação compreende ecocardiograma transtorácico e transesofágico, eletrocardiograma (ECG), cateterismo cardíaco e angioplastia com stent (angiografia coronária) ou tomografia computadorizada para verificar as artérias coronárias, exames laboratoriais e estimativa formal do risco cirúrgico. A terapia para insuficiência cardíaca é otimizada em primeiro lugar, pois na regurgitação funcional o vazamento pode regredir apenas com o ajuste dos remédios. Realiza-se avaliação odontológica, como é rotina antes do implante de dispositivos cardíacos. O plano de anticoagulação e de antiagregação plaquetária é definido com antecedência, em especial para pacientes com fibrilação atrial. Para pacientes internacionais, o ecocardiograma transesofágico constitui o exame determinante, sendo habitualmente repetido pelo centro médico; o envio prévio de exames de imagem, da relação de medicações e de exames de sangue recentes viabiliza uma opinião preliminar antes da viagem.

Os pacientes despertam em uma área monitorada e geralmente conseguem se sentar e caminhar no dia seguinte, necessitando de cuidados apenas no pequeno ponto de punção na virilha. O repouso no leito durante algumas horas protege o local de punção venosa. Um ecocardiograma realizado antes da alta hospitalar documenta o refluxo residual e confirma que não ocorreu estreitamento da valva. A maioria das pessoas retorna para casa em 2 a 4 dias. As atividades habituais podem ser retomadas em 1 a 2 semanas, devendo-se evitar o levantamento de peso por duas semanas. Medicamentos antiplaquetários ou anticoagulantes são prescritos de acordo com o quadro clínico individual, e os remédios para insuficiência cardíaca continuam sendo administrados e dosados. A melhora na falta de ar costuma ser percebida nas primeiras semanas conforme as pressões pulmonares diminuem. Para quem realiza o tratamento fora do país, recomenda-se programar uma permanência de cerca de 7 a 10 dias, período suficiente para os exames preliminares, a intervenção, o ecocardiograma de controle e uma reavaliação médica antes do voo de volta.

O TEER evita a incisão torácica, o uso de circulação extracorpórea e a recuperação prolongada exigida pela cirurgia aberta, embora permaneça como um procedimento estrutural do coração com riscos definidos. Complicações conhecidas englobam sangramento ou lesão vascular no sítio de punção da virilha, persistência de orifício na parede entre as câmaras superiores, desprendimento do clipe de um dos folhetos, estreitamento excessivo da abertura da valva, lesão no folheto, acidente vascular cerebral (AVC), arritmias e, raramente, necessidade de cirurgia de urgência. Incidentes graves são incomuns em centros de grande experiência. O refluxo nem sempre é totalmente eliminado; a meta principal consiste em reduzi-lo para níveis leves ou moderados, patamar suficiente para promover a melhora clínica. Estudos clínicos voltados à regurgitação funcional demonstraram redução nas internações por descompensação cardíaca e ganho de sobrevida em pacientes criteriosamente selecionados, enquanto na afecção degenerativa o procedimento oferece controle sintomático consistente àqueles sem condições de operar. O implante é permanente, e a realização posterior de cirurgia de válvula cardíaca para reparo ou troca valvar continua sendo viável caso venha a ser necessária.