Pancreaticoduodenectomia (Whipple)

O pâncreas localiza-se profundamente na parte superior do abdômen, atrás do estômago. Sua cabeça repousa na curvatura do duodeno, o ducto biliar passa por ele para drenar a bile no intestino e ele fica muito próximo de grandes vasos sanguíneos. Como esses órgãos compartilham a irrigação sanguínea, um tumor nessa área não pode ser removido isoladamente. A pancreaticoduodenectomia remove a cabeça do pâncreas, o duodeno, a extremidade inferior do ducto biliar e a vesícula biliar, juntamente com os linfonodos próximos; na versão clássica, a parte inferior do estômago também é retirada, enquanto a versão com preservação pilórica a mantém. O cirurgião então reconstrói o trato digestivo unindo o restante do pâncreas, o ducto biliar e o estômago a uma alça do intestino delgado, criando três novas conexões. Quando um tumor toca uma veia importante, um segmento dessa veia pode ser removido e reconstruído durante a mesma cirurgia.

O procedimento de Whipple é recomendado para tumores na cabeça do pâncreas e na região ao redor, conhecida como região periampular. O motivo mais comum é o adenocarcinoma ductal de pâncreas, a forma habitual de câncer de pâncreas, quando os exames mostram que ele pode ser removido por completo. Outras indicações são cânceres da ampola de Vater, da porção distal do ducto biliar e do duodeno, tumores neuroendócrinos e tumores císticos com características sugestivas de risco de malignidade, como algumas neoplasias mucinosas papilares intraductais. Ele é ocasionalmente utilizado para pancreatite crônica com dor intensa concentrada em uma cabeça pancreática aumentada. Icterícia indolor, perda de peso, coceira, fezes claras e urina escura são os primeiros sinais típicos de um tumor nessa região. A indicação é definida por uma equipe multidisciplinar com base em TC dedicada para pâncreas e outros exames de imagem e, para tumores limítrofes, a quimioterapia costuma ser administrada primeiro para reduzir o tumor e avaliar seu comportamento.

A cirurgia é realizada sob anestesia geral, geralmente com anestesia peridural ou outro método de alívio regional da dor. A maioria dos procedimentos de Whipple é feita por meio de uma incisão aberta na parte superior do abdômen e, em casos selecionados, equipes experientes utilizam técnicas laparoscópicas ou robóticas. O cirurgião primeiro verifica se o câncer não se espalhou para o fígado ou para o revestimento abdominal, às vezes por meio de uma rápida inspeção por vídeo no início. A fase de remoção libera o duodeno e a cabeça do pâncreas dos grandes vasos sanguíneos e secciona o pâncreas, o ducto biliar, o estômago ou duodeno e o intestino delgado, retirando a peça cirúrgica com seus linfonodos. Na fase de reconstrução, uma alça do intestino delgado é elevada e unida primeiro ao pâncreas, depois ao ducto biliar e, por fim, ao estômago ou duodeno. Drenos podem ser deixados próximos às junções. A cirurgia completa geralmente dura cerca de 4 a 8 horas.

A indicação depende de duas questões: o tumor pode ser removido completamente e você tem condições clínicas para uma cirurgia de grande porte? Uma TC com protocolo para pâncreas, muitas vezes associada à RM, uma ecoendoscopia com biópsia e exames de sangue, incluindo o marcador tumoral CA 19-9, respondem à primeira pergunta. O preparo físico é avaliado por exames cardíacos e pulmonares e por uma análise do estado nutricional e de fragilidade, às vezes com teste de esforço. Se a icterícia for intensa ou se houver planejamento de quimioterapia antes da cirurgia, um stent costuma ser colocado no ducto biliar por CPRE (colangiopancreatografia retrógrada endoscópica) para desobstruí-lo. Suporte nutricional, caminhadas e exercícios respiratórios, controle do diabetes e cessação do tabagismo e do consumo de álcool ajudam a preparar o corpo. Muitas pessoas com câncer de pâncreas agora realizam vários meses de quimioterapia antes da cirurgia. Pacientes internacionais podem enviar exames e laudos para uma avaliação multidisciplinar antes de viajar, o que esclarece se a cirurgia é apropriada e qual deve ser o tempo estimado de permanência.

Após a cirurgia, você geralmente é monitorado por um ou dois dias na unidade de terapia intensiva ou semi-intensiva e, em seguida, na enfermaria cirúrgica. Princípios de recuperação acelerada são aplicados: caminhada precoce, exercícios respiratórios e retorno gradual da alimentação, embora o estômago possa demorar para esvaziar por algum tempo. Os drenos são retirados assim que a equipe confirma que não há vazamentos. A internação hospitalar costuma ser de cerca de 7 a 14 dias. Fadiga, falta de apetite e perda de peso são normais nas primeiras semanas, e a energia geralmente retorna ao longo de cerca de dois a três meses. Muitas pessoas precisam de cápsulas de enzimas pancreáticas com as refeições para digerir gorduras, e algumas desenvolvem diabetes. Para a viagem, planeje cerca de três a quatro semanas no exterior, permitindo que a equipe confirme a recuperação, discuta o laudo anatomopatológico e defina qualquer quimioterapia necessária. O tratamento complementar muitas vezes pode ser continuado no seu país de origem com o relatório completo, mantendo contato remoto com a equipe cirúrgica.

O procedimento de Whipple é uma cirurgia longa e de alta complexidade técnica, e as complicações são comuns mesmo em centros experientes. A principal complicação específica é o vazamento na junção pancreática, chamado de fístula pancreática, que geralmente é conduzido com drenos e antibióticos, mas que ocasionalmente pode causar sangramentos graves ou infecções que exigem tratamento por radiologia intervencionista ou nova cirurgia. O retardo no esvaziamento gástrico é comum e se resolve com o tempo. Outros riscos incluem fístula biliar, infecção da ferida operatória, sangramento, coágulos sanguíneos, infecção pulmonar e, em uma pequena proporção de pacientes, morte após a cirurgia, um risco que é menor em centros que realizam muitas dessas operações. Os efeitos a longo prazo incluem deficiência enzimática e diabetes. Para o câncer de pâncreas, a cirurgia combinada com a quimioterapia oferece a principal chance de controle a longo prazo, mas a recidiva é comum, e a equipe discute abertamente os resultados esperados. Para tumores benignos e de menor grau, o prognóstico costuma ser consideravelmente melhor.