Cirurgia para apneia do sono

A apneia obstrutiva do sono ocorre quando as paredes moles da garganta relaxam durante o sono e as vias aéreas se estreitam ou se fecham, muitas vezes em mais de um nível. A cirurgia visa ampliar as vias aéreas ou mantê-las abertas. Procedimentos nasais, como a septoplastia ou a redução dos cornetos, melhoram o fluxo de ar pelo nariz e costumam tornar o uso do CPAP mais confortável, embora isoladamente raramente curem a apneia do sono. A cirurgia de palato, incluindo a uvulopalatofaringoplastia (UPFP) e suas variações modernas, remove ou reposiciona tecidos do palato mole, da úvula e das amígdalas para alargar a parte posterior da garganta. Procedimentos na base da língua reduzem ou reposicionam o tecido no fundo da língua. A estimulação do nervo hipoglosso utiliza um pequeno dispositivo implantado que estimula suavemente o nervo responsável por mover a língua a cada respiração, mantendo-a projetada para a frente durante o sono. Já o avanço maxilomandibular move a maxila e a mandíbula para a frente, ampliando toda a via aérea.

A cirurgia é considerada para adultos com apneia obstrutiva do sono confirmada que tentaram usar o CPAP adequadamente e não conseguiram se adaptar, por exemplo devido a desconforto com a máscara, claustrofobia ou vazamentos de ar, e para os quais o aparelho intraoral não funcionou ou não é adequado. Ela também pode ser indicada quando há uma causa anatômica evidente, como amígdalas muito volumosas, obstrução nasal grave ou mandíbula retraída e pequena. Em crianças, a remoção de amígdalas e adenoides aumentadas costuma ser o primeiro tratamento para a apneia do sono. A estimulação do nervo hipoglosso é geralmente proposta para pessoas com apneia de moderada a grave que não conseguem usar o CPAP, que não apresentam obesidade grave e cujas vias aéreas não colapsam em padrão circular completo na endoscopia do sono. O avanço maxilomandibular é considerado para apneia de moderada a grave, em especial quando as estruturas ósseas da face são pequenas. A perda de peso, o controle da posição ao dormir e o tratamento da obstrução nasal fazem parte do plano de cuidados em todos os casos.

A maioria dos procedimentos é realizada sob anestesia geral. Antes de definir a conduta, muitas equipes realizam a endoscopia do sono induzido por medicamentos: sob sedação leve que reproduz o sono, uma microcâmera flexível inserida pelo nariz mostra exatamente onde as vias aéreas colapsam. Na cirurgia do palato, as amígdalas geralmente são removidas e o palato mole e as paredes laterais da garganta são remodelados ou suturados para criar um espaço mais amplo, atuando pela boca. Os procedimentos na base da língua podem reduzir o volume do tecido com radiofrequência, remover tecido amigdaliano lingual ou reposicionar as inserções musculares da língua. Para a estimulação do nervo hipoglosso, um pequeno gerador é colocado sob a pele abaixo da clavícula e um eletrodo é posicionado ao redor de um ramo do nervo sob a mandíbula, às vezes com um sensor respiratório entre as costelas, sendo o dispositivo ativado cerca de um mês depois. No avanço maxilomandibular, são feitos cortes cirúrgicos nos ossos da maxila e mandíbula por via intraoral, que são projetados para a frente e fixados com placas e parafusos.

A avaliação começa com uma polissonografia recente confirmando o diagnóstico e a gravidade, além do histórico do que já foi tentado, incluindo relatórios de uso do CPAP quando disponíveis. Um cirurgião de otorrinolaringologia examina o nariz, a boca e a garganta, muitas vezes com uma câmera flexível, e muitos pacientes passam por endoscopia do sono induzido por medicamentos; o planejamento do avanço ósseo adiciona uma tomografia computadorizada e moldagens dentárias. O peso corporal é fundamental: a cirurgia costuma ter menor eficácia na presença de obesidade grave, e a perda de peso, por vezes incluindo a cirurgia bariátrica e metabólica, pode ser necessária antes. A saúde geral, a função cardíaca e pulmonar e as medicações em uso são avaliadas, e anticoagulantes podem necessitar de ajustes. Interromper o tabagismo favorece a cicatrização. Reúna seus laudos de polissonografia, dados do CPAP e exames de imagem anteriores. Para pacientes internacionais, esses dados costumam ser analisados à distância para sugerir um plano cirúrgico inicial antes da viagem, realizando-se a endoscopia do sono na chegada para a decisão final.

A recuperação depende do procedimento realizado. Após a cirurgia nasal, a maioria das pessoas tem alta no mesmo dia ou no dia seguinte, apresentando congestão nasal por uma a duas semanas. A cirurgia de palato e de base da língua é mais desconfortável: dor de garganta, dor ao engolir e reflexo doloroso nos ouvidos são comuns por cerca de 10 a 14 dias, controlados com dieta pastosa, analgésicos regulares e ingestão abundante de líquidos. Sangramentos na garganta podem ocorrer até cerca de duas semanas depois, razão pela qual permanecer próximo ao hospital é importante. Após o implante do estimulador do nervo hipoglosso, o incômodo costuma ser leve e a maioria das pessoas retoma as atividades normais em uma a duas semanas, mas o aparelho só é ligado e regulado em consultas posteriores. O avanço maxilomandibular exige alguns dias de internação, dieta líquida e depois pastosa por várias semanas, e o inchaço regride ao longo de semanas. Planeje ficar no exterior de 7 a 14 dias para a maioria dos procedimentos, ou mais tempo no caso da cirurgia dos ossos da face, e programe uma nova polissonografia de acompanhamento perto de sua residência.

Toda cirurgia das vias aéreas envolve os riscos gerais de anestesia, sangramento e infecção. Após a cirurgia de palato, os problemas possíveis incluem sangramento nas primeiras duas semanas, alterações temporárias ou raramente duradouras na voz, dificuldade para engolir, sensação de corpo estranho na garganta e, em casos raros, refluxo de líquidos para o nariz ao beber. A cirurgia da base da língua pode causar inchaço, alterações no paladar ou dificuldade temporária de deglutição. A estimulação do nervo hipoglosso pode provocar desconforto lingual, infecção ou necessidade de reposicionamento ou remoção do dispositivo. O avanço maxilomandibular pode deixar dormência no lábio inferior e no queixo, alterações na mordida e modificações na aparência facial. Os resultados são mensurados com uma nova polissonografia após a cicatrização completa, geralmente cerca de três meses depois. Muitas pessoas passam a dormir e respirar melhor, mas a cirurgia nem sempre elimina a apneia do sono por completo, e alguns pacientes ainda precisam do CPAP, frequentemente em uma pressão mais baixa, ou de um aparelho intraoral complementar.