Miomectomia

Os miomas, também chamados de leiomiomas, são tumores firmes e não cancerosos do músculo liso do útero. Eles variam de poucos milímetros a mais de dez centímetros e são descritos de acordo com a sua localização: os miomas submucosos projetam-se para o interior da cavidade onde a gestação se fixa, os miomas intramurais ficam no interior da parede muscular, e os miomas subserosos crescem na superfície externa, às vezes pedunculados. A miomectomia remove os miomas e repara a parede uterina, mantendo o útero capaz de sustentar uma gravidez. A via de acesso varia conforme o tipo de mioma. A miomectomia histeroscópica resseca os miomas submucosos por via interna, através do colo do útero, sem cortes no abdômen. A miomectomia laparoscópica e a assistida por robô retiram miomas intramurais e subserosos por meio de pequenas incisões abdominais, com sutura cuidadosa da parede em camadas. A miomectomia aberta, realizada por uma incisão na parte inferior do abdômen, é utilizada para miomas muito volumosos ou numerosos.

A miomectomia é considerada quando os miomas provocam sintomas e a mulher deseja preservar o útero. Os sintomas típicos são menstruações intensas ou prolongadas, que podem causar anemia; dor ou sensação de pressão pélvica; abdômen inchado; micção frequente ou constipação devido à pressão na bexiga ou no intestino; e dor durante a relação sexual. Miomas que distorcem a cavidade do útero podem dificultar a concepção e elevar o risco de aborto espontâneo, e sua remoção pode melhorar a fertilidade, motivo pelo qual a miomectomia histeroscópica costuma ser recomendada antes da fertilização in vitro (FIV). O benefício de remover miomas que não tocam a cavidade é menos garantido e é avaliado caso a caso. As alternativas incluem medicamentos hormonais, que podem controlar o sangramento ou reduzir temporariamente o tamanho dos miomas, a embolização das artérias uterinas realizada por radiologista intervencionista, e ultrassom focalizado ou ablação por radiofrequência em casos selecionados. Miomas pequenos e assintomáticos geralmente necessitam apenas de acompanhamento, e mulheres que já completaram o planejamento familiar podem receber a indicação de uma histerectomia.

A miomectomia histeroscópica é realizada sob anestesia geral, raquianestesia ou sedação profunda. Um tubo fino com câmera passa pela vagina e pelo colo do útero, a cavidade uterina é preenchida com líquido e o mioma é ressecado com uma alça elétrica ou um dispositivo de corte mecânico. O procedimento costuma durar de 30 minutos a 1 hora, sendo que um mioma submucoso grande pode exigir duas etapas. A miomectomia laparoscópica é feita sob anestesia geral por três ou quatro pequenas incisões. O cirurgião injeta medicação na parede uterina para reduzir o sangramento, abre a parede sobre cada mioma, disseca a lesão e fecha a parede em camadas com pontos cirúrgicos, uma etapa fundamental para gestações futuras. O tecido do mioma é retirado por uma pequena incisão, idealmente dentro de uma bolsa protetora. A cirurgia assistida por robô segue os mesmos passos com instrumentos controlados a partir de um console, e a miomectomia aberta utiliza uma incisão no baixo abdômen. Cirurgias minimamente invasivas e abertas levam cerca de 1,5 a 4 horas.

As candidatas são mulheres com miomas sintomáticos que desejam preservar o útero e estão aptas para a cirurgia. A equipe mapeia os miomas com ultrassonografia pélvica e frequentemente com ressonância magnética (RM), pois o número, o tamanho e a localização definem a abordagem cirúrgica e se a cirurgia minimamente invasiva é viável. Exames de sangue avaliam a presença de anemia, que é frequente e pode ser corrigida com ferro ou com tratamento hormonal que suspende a menstruação por alguns meses e também pode diminuir o tamanho dos miomas antes do procedimento. Miomas de crescimento rápido, achados atípicos em exames de imagem ou sangramento após a menopausa exigem investigação adicional prévia, pois um câncer raro denominado leiomiossarcoma pode se assemelhar a um mioma. Se você estiver planejando engravidar, discuta previamente os prazos e o provável plano de parto. Os anticoagulantes são ajustados sob orientação médica e você realiza jejum de cerca de seis horas. Pacientes internacionais geralmente podem enviar exames de imagem, preferencialmente uma RM, para análise prévia do planejamento cirúrgico antes da viagem.

Após a miomectomia histeroscópica, a maioria das mulheres recebe alta no mesmo dia, apresenta cólicas e sangramento leve por alguns dias e retoma as atividades normais em até uma semana. Após a cirurgia laparoscópica ou robótica, a internação costuma durar de 1 a 2 noites, com cansaço e desconforto abdominal por algumas semanas e retorno ao trabalho de escritório após cerca de 2 a 4 semanas. Após a cirurgia aberta, planeje de 2 a 4 noites de internação hospitalar e cerca de 4 a 6 semanas antes de retornar às atividades habituais. Levantar peso e praticar exercícios intensos devem aguardar cerca de 4 a 6 semanas após cirurgia minimamente invasiva ou aberta. Em relação à viagem, uma permanência de alguns dias costuma ser suficiente após um procedimento histeroscópico, enquanto cerca de 1 a 2 semanas após cirurgia minimamente invasiva, ou 2 a 3 semanas após cirurgia aberta, permite a revisão cirúrgica e a discussão do laudo anatomopatológico. O relatório de alta deve descrever a localização dos miomas e a profundidade da reparação na parede uterina, para orientar o acompanhamento de uma futura gestação.

A miomectomia é geralmente segura, mas pode envolver mais sangramento do que uma histerectomia, pois a irrigação sanguínea do útero é mantida. Transfusão de sangue é necessária ocasionalmente e, muito raramente, se o sangramento não puder ser controlado, o cirurgião precisará remover o útero; você deve ser informada sobre essa possibilidade previamente. Outros riscos incluem infecção, lesão de órgãos vizinhos e aderências, que são tecidos cicatriciais capazes de interferir na fertilidade, especialmente após a cirurgia aberta. Após o procedimento histeroscópico, cicatrizes dentro da cavidade uterina ou sobrecarga de fluidos são possíveis. Se um mioma inesperadamente for identificado como sarcoma, fragmentá-lo pode disseminar a doença, motivo pelo qual uma avaliação pré-operatória criteriosa é fundamental. Os miomas podem reaparecer: novas lesões podem crescer e algumas mulheres necessitam de novo tratamento com o passar dos anos. Em uma gravidez após uma miomectomia com reparo profundo da parede uterina, existe um pequeno risco de abertura da cicatriz; por isso, muitos especialistas recomendam o parto cesáreo. Para a maioria das mulheres, os sintomas de sangramento e sensação de pressão melhoram de forma evidente.